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CHE COSA E' IL GLAUCOMA?
Il glaucoma è una malattia cronica e bilaterale del nervo ottico caratterizzata
da un danno progressivo delle fibre nervose che lo compongono; la causa
è una pressione interna maggiore di quanto l'occhio non possa tollerare.
In pratica all'interno dell'occhio è contenuto un liquido trasparente (umore
acqueo) che serve a nutrire la cornea ed il cristallino, portandosi via
i loro prodotti di scarto: esso viene prodotto dietro l'iride, fluisce in
avanti e viene scaricato in corrispondenza dell'angolo dell'occhio. Se non
c'è equilibrio tra la quantità di liquido prodotto e quella di liquido scaricato,
la pressione interna dell'occhio aumenta. Il flusso dell'umore acqueo può
essere paragonato a quello dell'acqua in un lavandino: se il rubinetto è
troppo aperto (eccesso di produzione) o se l'angolo dell'occhio si intasa
(difetto di smaltimento), la pressione aumenta. Se questa ipertensione intraoculare
dura a lungo, vengono danneggiate le fibre nervose del nervo ottico, che
servono a trasportare al cervello gli stimoli visivi raccolti dall'occhio.
Pertanto, se la malattia non viene curata, il rischio di perdere la vista
è elevato.
I TIPI DI GLAUCOMA.
- Il più comune (glaucoma cronico ad angolo aperto) è dato da uno squilibrio
della quantità di umore acqueo presente, per cui lentamente nel tempo
si instaura un progressivo aumento di pressione dell'occhio. Esso si
manifesta prevalentemente nell'età adulta ed è più frequente nelle persone
anziane. Oltre i 65 anni 1 individuo su 50 ha il glaucoma. Il glaucoma
è una malattia a progressione estremamente lenta: i primi danni sono
rilevabili mediamente dopo 10 anni. Il problema è che essendo la malattia
così lenta e indolore (asintomatica), non ci si rende conto di averla
fino a quando il nervo ottico non è gravemente danneggiato.
- Meno comune è il glaucoma ad angolo stretto in cui, per una malformazione
dell'angolo dell'occhio, l'iride può improvvisamente addossarsi alla
cornea, bloccando il deflusso dell'umore acqueo. I soggetti con questa
predisposizione possono così avere, senza sintomi premonitori, un "attacco
acuto di qlaucoma", in cui i disturbi visivi (visione sfuocata ed aloni
colorati intorno alle luci) possono essere accompagnati da dolore forte,
nausea e vomito. In questi casi è necessario l'intervento immediato
dell'oculista.
- SINDROME PSEUDOESFOLIATIVA (PXS)
Si tratta di un glaucoma ad angolo aperto di tipo secondario. In questa
malattia il cristallino ed altre strutture si desquamano producendo
una specie di forfora, che intasa i canali da cui defluisce l'umore
acqueo, provocando, nel 50% dei casi, un aumento della pressione dell'occhio
(glaucoma pseudoesfoliativo).
L'incidenza del glaucoma pseudoesfoliativo è maggiore nel Nord Europa,
con valori in Svezia del 75% rispetto al 10% degli USA. In Italia ha
un'incidenza del 30%. Nella metà dei casi la malattia interessa un solo
occhio. Si tratta di una malattia generalizzata: materiale pseudoesfoliativo
si deposita all'interno dell'occhio, ma anche nei vasi e negli organi
interni (cuore, fegato, reni), anche se non sono conosciuti danni diversi
da quelli derivanti dal glaucoma. Nonostante solo nel 2% dei casi vi
sia un angolo stretto, nel 2-23% l'angolo è occludibile (possibilità
di glaucoma acuto). Per questo è consigliabile l'esecuzione di un test
di provocazione. La pressione intraoculare ha maggiore variabilità giornaliera
che nel glaucoma cronico semplice, pertanto è utile eseguire periodicamente
una curva tonometrica.
COME SI IDENTIFICA IL GLAUCOMA?
La presenza di un glaucoma si evidenzia attraverso i seguenti parametri:
- La misurazione della pressione intraoculare (TONOMETRIA). Si
tratta di un indice prezioso per scoprire una situazione pericolosa.
La pressione media degli individui di razza bianca è di 16 mm di mercurio.
Per definizione si considera alta se è maggiore di 21 mm Hg. Pertanto
avere una pressione pari a 23 mm comporta un rischio 10 volte maggiore
di avere un glaucoma, a 32 mm il rischio è 40 volte.
Il 40% circa dei soggetti con glaucoma non ha mai una pressione dell'occhio
elevata (> di 22 mm Hg). Ciò forse per una debolezza strutturale del
nervo ottico o della sua vascolarizzazione, che lo rendono più suscettibile
alla pressione. Questo tipo di glaucoma viene denominato "normotensivo";
purtroppo la diagnosi avviene solitamente in stadi più tardivi rispetto
al glaucoma cronico classico. Proprio per il fatto che la pressione
intraoculare risulta maggiore di 22 mm Hg solo nel 60% dei glaucomatosi,
l'esclusiva misurazione della pressione non è sufficiente come screening
per il glaucoma.
- Valutazione della papilla ottica (punto in cui le fibre del nervo
ottico lasciano il bulbo oculare). Si osserva con l'oftalmoscopia o
ESAME DEL FUNDUS. Un'escavazione della papilla è da considerarsi
sospetta e quindi mette in preallarme perché in alcuni individui può
essere indice di glaucoma.
- Valutazione dell'angolo irido-corneale dell'occhio con la GONIOSCOPIA.
- Valutazione del campo visivo mediante la PERIMETRIA. È questa
la prova tangibile di un effettiva alterazione della sensibilità retinica
e quindi di un danno al nervo ottico. Il glaucoma è una malattia a progressione
estremamente lenta: la perdita stimata di fibre è del 3% all'anno, di
conseguenza il campo visivo si altera dopo che l'aumento di pressione
dell'occhio dura da anni; purtroppo questo è un esame che rileva lesioni
quando sono già state danneggiate almeno il 30% delle fibre del nervo
ottico. Per questo motivo negli ultimi anni si stanno sviluppando sistemi
di rilevamento dei danni alternativi, che analizzano l'immagine della
papilla ottica con sistemi computerizzati sofisticati (Heidelberg, GDX,
SLO).
Per determinare se il danno dovuto al glaucoma progredisce sarà necessario
ripetere gli esami regolarmente.
QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO?
- Valori di pressione intraoculare: l'incidenza del glaucoma
aumenta esponenzialmente con la pressione intraoculare.
- Familiarità: se i genitori sono affetti il rischio è 2 volte,
se lo sono i fratelli 3 volte.
- Età: l'incidenza del glaucoma aumenta linearmente con l'età. A 60 anni
il rischio di glaucoma è doppio, a 70 è 2.5 volte, oltre 75 anni è 5
volte; una familiarità positiva associata ad età > 40 comporta un rischio
5 volte.
- Fattori oculari che indicano un nervo ottico più suscettibile:
miopia, emorragie o atrofia della retina intorno alla papilla.
- Vasospasmo: 48% dei glaucomi normotensivi soffrono di emicrania.
Tutte le malattie che riflettono un'instabilità vasomotoria sono da
considerarsi fattori di rischio (è dimostrato che il flusso sanguigno
capillare periferico è più lento nei NTG, con variazioni ancora maggiori
dopo espozizione al freddo).
- Ipotensione arteriosa o altri fattori vascolari (malattie cardiovascolari,
diabete, maggiore viscosità del sangue); coloro che hanno una bassa
pressione sanguigna hanno un deterioramento del CV maggiore dei normotesi,
pertanto soprattutto nel glaucoma normotensivo, è utile informare l'internista
del rischio di somministrare un farmaco che abbassa la pressione arteriosa.
- Alterazioni posturali: la posizione corporea influenza la pressione
intraoculare; vi sono soggetti con pressione intraoculare normale da
seduti e 37 mm Hg a candela (ad esempio durante esercizi di yoga).
COME SI CURA?
Negli ultimi anni si sono resi disponibili sul mercato
un'enorme varietà di farmaci capaci di ridurre la pressione intraoculare
(ipotonizzanti).
A seconda del tipo, i colliri devono essere somministrati una o più
volte al giorno, con regolarità e continuità. Lo scopo è quello di
mantenere la pressione costante nell'arco delle 24 ore. |
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Come è meglio comportarsi se si dimentica una dose? E' necessario somministrarsi
il collirio non appena possibile e riprendere successivamente con i soliti
orari.
Purtroppo i farmaci ipotonizzanti possono avere effetti collaterali ed interagire
con altri farmaci, pertanto è importante informare il proprio oculista di
tutti i medicinali che si stanno prendendo. E' inoltre necessario comunicare
l'insorgenza di qualsiasi disturbo, in modo da potere trovare insieme una
terapia efficace e ben tollerata.
QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA MEDICA?
Le gocce oftalmiche possono provocare:
-Bruciore
-Arrossamento agli occhi
-Visione sfuocata
-Mal di testa
-Alterazione del polso, del battito cardiaco o della respirazione
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Le pillole per diminuire la pressione dell'occhio possono a volte causare:
-Formicolio alle dita
-Sonnolenza
-Irregolarità intestinali e inappetenza
-Calcoli renali
-Anemia o facilità al sanguinamento
CHIRURGIA LASER
Nel caso la terapia medica non sia molto efficace nel ridurre la pressione
dell'occhio si ricorre alla chirurgia laser, utile in diversi tipi di glaucoma.
Nel glaucoma classico, cronico e ad angolo aperto, si utilizza il laser
per allargare i canali da cui defluisce l'umore acqueo (trabeculoplastica
o ALT). La sua efficacia è dell'80%, ma tende a ridursi nel tempo. Nel glaucoma
ad angolo chiuso, il laser crea un foro nell'iride (iridotomia) per permettere
al liquido di raggiungere la zona di drenaggio.
Alt
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Iridotomia
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CHIRURGIA OPERATORIA
Quando, per il controllo del glaucoma, è invece più indicato l'intervento
chirurgico, si crea artificialmente un canale da cui l'umore acqueo possa
defluire dall'occhio (trabeculectomia o viscocanalostomia). Nell'85% dei
casi si ottiene una pressione < 21 per 2 anni, e nei 2/3 dei casi si riesce
a sospendere anche la terapia medica. Per aumentare l'efficacia dell'intervento
possono essere utilizzati farmaci antimitotici come il 5-FU e la Mitomicina,
che riducono la tendenza alla cicatrizzazione, cioè alla chiusura spontanea
del tunnel che è stato creato chirurgicamente.
RIUSCITA DEL TRATTAMENTO
Il trattamento del glaucoma richiede uno sforzo congiunto del paziente e
del medico. Il paziente deve impegnarsi a somministrarsi le gocce con diligenza
e regolarità, mentre l'oculista deve monitorare ed aggiustare al meglio
la terapia. E' importante non interrompere mai il trattamento né cambiare
medicinali senza prima consultare lo specialista.
I periodici controlli oculistici e la terapia proseguiranno per tutta la
vita. Non bisogna dimenticare che si tratta della propria vista, quindi
bisogna fare di tutto per conservarla!
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